Anmeldeformular für Zuweiser*innen

›

Anmeldeformular für zuweisende Ärzt*innen

Kontaktformular für zuweisende Ärzt*innen

Über dieses Formular können Ärzt*innen eine*n Patient*in zur Zweitmeinung, zur Überweisung oder zur Prüfung für eine Klinische Studie anmelden. Nach erfolgreichem Abschicken erscheint auf dem Bildschirm eine Versandbestätigung. Bei Fragen stehen Ihnen die CIO-Patientenlotsen zur Verfügung.

Name des/r Arztes/Ärtzin*

Telefon*

E-Mail*

Patientendaten

Einwilligung des*r Patient*in* Ja, eine Einwilligung zur Datenweitergabe des*r Patient*in liegt mir vor (Zustimmung erforderlich).

Name, Vorname*

Geburtsdatum*

Versicherung*

Straße

PLZ/Ort

E-Mail

Telefonnummer

Informationen zur Erkrankung

Welche Krebserkrankung liegt bei Ihrem*r Patient*in vor?

Handelt es sich um eine Erstdiagnose oder ein Rezidiv der Erkrankung? Erstdiagnose
Rezidiv

Warum wenden Sie sich an das Centrum für Integrierte Onkologie? Information über eine geeignete klinische Studie
Einholung einer 2. Meinung
Überweisung eines Patienten

Beschreiben Sie kurz den Krankheitsverlauf und die bereits erfolgte Diagnostik und Behandlung.

Nachricht (1000 Zeichen übrig)

Welche Befunde werden separat als E-Mail, Fax oder per Post geschickt?

Nachricht

Datenschutzhinweise

Datenschutz* Ja, Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und stimme der Speicherung meiner Daten zum Zweck der Kontaktaufnahme zu. Ich weiß, dass ich meine Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an cio@ukbonn.de widerrufen kann (Zustimmung erforderlich).

Captcha

Das CIO Bonn ist Teil des Krebszentrums CIO Aachen Bonn Köln Düsseldorf.
Lesen Sie mehr darüber auf der gemeinsamen Webseite des Centrums für Integrierte Onkologie Aachen Bonn Köln Düsseldorf.